Récemment, une équipe de chercheurs thaïlandais annonçait que son vaccin expérimental avait réussi à réduire les risques de transmission du VIH lors d’un essai clinique mené auprès d’environ 16 000 volontaires. Il va sans dire que cette annonce a suscité beaucoup d’intérêt partout dans le monde. Qu’un essai clinique sur un vaccin anti-VIH ait donné un résultat positif est encourageant, certes, surtout à la lumière des nombreux échecs essuyés dans le passé, mais nous encourageons nos lecteurs à ne pas tirer de conclusions hâtives lorsqu’ils évaluent les résultats de cet essai. L’efficacité prétendue du vaccin est fondée sur une analyse préliminaire, et de nombreux experts estiment que le vaccin n’est pas assez efficace pour procurer des bienfaits pratiques du point de vue de la prévention. Il reste que la planète a urgemment besoin d’un vaccin contre le VIH, et cette étude thaïlandaise pourrait s’avérer un grand pas en avant vers cet objectif vital mais élusif.
Depuis 1983, année de la découverte du VIH, on a accompli des progrès considérables dans le domaine du VIH. Les tests de dépistage sont extrêmement fiables et, dans certains cas, les résultats sont disponibles en quelques minutes. Les traitements anti-VIH sont devenus tellement efficaces que les chercheurs de plusieurs pays à revenu élevé — où l’accès aux soins de santé et aux programmes d’aide sociale est universel — sont d’avis que beaucoup de personnes séropositives (PVVIH) connaîtront une espérance de vie quasi-normale. Toutefois, même si le diagnostic précoce et les traitements contribuent à prolonger grandement la survie, il n’est toujours pas possible de guérir l’infection au VIH. De plus, les médicaments anti-VIH coûtent cher et doivent être pris tous les jours indéfiniment, et même les combinaisons bien tolérées sont susceptibles de causer des effets secondaires à long terme.
À l’échelle de la planète, la plupart des PVVIH vivent dans des pays à moyen ou à faible revenu où l’accès aux soins de santé et aux médicaments anti-VIH est limité. De plus, environ 7 000 personnes sont infectées par le VIH tous les jours. Selon un rapport international récent, les taux d’infection par le VIH seraient à la hausse chez les hommes gais et bisexuels dans les pays et les régions riches du monde, tels que l’Australie, le Canada, les États-Unis et l’Europe occidentale. Ainsi, l’existence de bons traitements ne réussit pas à éliminer le besoin urgent d’un vaccin.
Peu de temps après la découverte du VIH, des équipes de chercheurs se sont mobilisés pour travailler à la mise au point d’un vaccin contre ce virus. Malgré deux décennies d’efforts et une centaine d’essais cliniques sur plus de 30 vaccins potentiels différents, aucun résultat prometteur n’avait vu le jour avant l’étude thaïlandaise.
Pour mettre les résultats de l’essai thaïlandais dans le contexte plus large des travaux visant la création d’un vaccin contre le VIH, il sera utile d’expliquer l’évolution des vaccins utilisés dans cette étude.
L’essai thaïlandais a eu recours à deux vaccins : ALVAC (vCP1521) et AIDSVAX B/E (gp 120). L’ALVAC est fabriqué par Sanofi-Pasteur, division des vaccins de la société pharmaceutique Sanofi-Aventis. L’AIDSVAX est fabriqué Genentech sous l’égide de la société Global Solutions for Infectious Diseases.
Plusieurs études de petite et moyenne envergure sur l’ALVAC ont été menées vers la fin des années 90 et au début de la présente décennie. Des analyses indépendantes de ces essais ont permis de conclure que l’ALVAC ne stimulait que faiblement le système immunitaire en réponse au VIH et, au mieux, ne pouvait conférer qu’une faible protection contre le virus. Il y a plusieurs années, un essai clinique de très grande envergure sur l’AIDSVAX a révélé que celui-ci n’offrait aucune protection contre le VIH.
En 2003, les résultats décevants des essais sur l’ALVAC et l’AIDSVAX ont poussé de nombreux chercheurs à remettre en question la pertinence de mener d’autres études d’envergure sur ces deux candidats. Toutefois, au prix d’une certaine controverse, le U.S. Military HIV Research Program, Sanofi-Aventis et le ministère de la Santé thaïlandaise ont décidé de lancer une étude appelée RV 144 pour mettre à l’épreuve des injections d’ALVAC et d’AIDSVAX en combinaison. Cet essai a duré six ans et coûté plus de 100 millions de dollars US.
À partir de 2003, les responsables de l’étude RV 144 ont recruté environ 16 000 participants séronégatifs qui couraient un risque d’infection par le VIH qualifié de moyen. La plupart des participants se disaient hétérosexuels et un faible nombre d’entre eux participaient à des activités à risque élevé, telles que la prostitution.
La moitié des participants a reçu un placebo (vaccin factice) par injection, alors que l’autre moitié a reçu des injections des deux vaccins. Le régime en question consistait en quatre injections d’ALVAC et deux injections d’AIDSVAX. Au total, chaque participant a reçu quatre séries d’injections sur une période de six mois. De plus, tous les volontaires participaient régulièrement à des sessions de counseling sur la prévention de l’infection par le VIH. Ils ont été suivis pendant une moyenne de trois ans pour déterminer s’ils avaient contracté subséquemment le VIH. Un traitement gratuit était offert aux participants qui devenaient séropositifs.
Le 24 septembre 2009, les commanditaires de l’essai ont diffusé un communiqué de presse annonçant que le vaccin combiné était « sûr et légèrement efficace » pour la prévention des infections par le VIH.
Comparativement au placebo, le vaccin combiné a permis une réduction de 31 % du risque relatif de transmission. Cela se traduit par une réduction du risque absolu de 0,3 %. Cette différence a été qualifiée de « statistiquement significative », c’est-à-dire non attribuable au hasard seulement.
Les chercheurs s’attendaient également à ce que le vaccin combiné confère une certaine protection contre la prolifération du VIH chez les personnes ayant contracté l’infection. Spécifiquement, ils s’attendaient à ce que la charge virale des personnes vaccinées qui ont par la suite contracté le VIH soit plus faible que chez les personnes récemment infectées non vaccinées. Malheureusement, cette hypothèse s’est avérée fausse : la charge virale de tous les participants infectés était comparable, peu importe s’ils avaient reçu le vaccin ou pas.
Le vaccin combiné a été conçu et testé pour agir contre les souches du VIH qui sont répandues en Thaïlande, soit les sous-types B et E. On ne sait pas si le vaccin sera efficace dans les régions du monde où d’autres sous-types du virus sont courants, telles que l’Afrique subsaharienne. De plus, l’essai s’est déroulé principalement auprès d’hétérosexuels; rappelons que chez ces derniers, la pénétration vaginale constitue la principale voie de transmission. Vu que les voies de transmission principales sont différentes chez les hommes gais et bisexuels et les consommateurs de drogues injectables, les résultats de cet essai clinique pourraient ne pas s’appliquer à ces populations. Enfin, comme cet essai appartient à la catégorie des « études de validation de principe », ces données ne sauraient répondre aux normes élevées exigées pour l’homologation d’un vaccin.
Pour les personnes qui fondent leurs espoirs de se protéger contre l’infection par le VIH sur un vaccin, ces résultats sont décevants. Une réduction de 31 % du risque relatif n’a aucune signification pratique comparativement à la réduction des risques favorisée par la pratique régulière du sécurisexe et l’utilisation de matériel d’injection propre. Rappelons que tous les participants à cet essai étaient conseillés au sujet de l’importance des pratiques sexuelles à risques réduits et du non-partage des aiguilles. Soulignons aussi que ce vaccin n’a aucun impact sur la charge virale après l’infection.
Comparativement à la plupart des vaccins conventionnels utilisés contre d’autres infections, ce nouveau vaccin ne confère pas de protection importante contre le VIH. Le grand espoir que suscite ce vaccin réside dans la possibilité que son usage en combinaison avec d’autres mesures préventives, notamment le sécurisexe, ait une incidence positive sur les taux de transmission globaux du VIH chez de grandes populations à risque. Voilà une idée relativement nouvelle dans le domaine des vaccins : un vaccin qui n’offre qu’une faible protection aux individus, mais qui pourrait faire une grande différence dans la lutte contre la propagation du VIH à l’échelle mondiale.
Le degré d’efficacité nécessaire pour qu’un vaccin fasse ce genre de différence est chaudement débattu à l’heure actuelle. Et les enjeux sont considérables, car les essais cliniques et la production de vaccins qui en découlerait éventuellement coûteraient très cher. Or, si le vaccin n’est pas suffisamment efficace, un programme de vaccination à grande échelle pourrait n’avoir aucun impact. Les résultats de cet essai soulèvent donc de nombreuses questions que les chercheurs s’efforcent actuellement de résoudre.
Une réduction de 31 % du risque relatif est-elle suffisante pour considérer un vaccin comme celui-ci potentiellement efficace en dehors du contexte contrôlé d’un essai clinique, même du point de vue théorique? De nombreux experts estiment qu’une telle réduction du risque est trop faible pour s’attendre à ce qu’une campagne de vaccination à grande échelle réussisse à influencer les taux de transmission. Les détracteurs d’une telle campagne s’inquiètent sérieusement de voir une telle campagne changer la perception du risque chez les gens. Même une réduction de 31 % de l’usage du condom au sein des populations visées annulerait tous les bienfaits éventuels du vaccin. Et il y a pire : les taux de transmission du VIH risqueraient d’augmenter si les comportements des personnes vaccinées changeaient à la suite de la vaccination. Ainsi, il n’est toujours pas clair dans quelle mesure un vaccin doit être efficace afin de réussir dans le « vrai monde ».
Serait-il faisable d’administrer un vaccin comme celui-ci à grande échelle? Rappelons que ce vaccin a réussi une réduction du risque absolu de 0,3 % seulement. Cela veut dire trois infections par le VIH évitées sur une population approximative de mille personnes vaccinées. Rappelons aussi que ce vaccin nécessite un complexe régime consistant en quatre injections sur six mois, alors que la protection conférée ne dure que trois ans (selon les données disponibles à l’heure actuelle). Il faudrait donc établir un protocole de vaccination intensif pour n’avoir qu’un impact relativement faible sur la transmission du VIH. Il est donc évident que d’autres recherches approfondies sont nécessaires pour déterminer la faisabilité et le rapport coût-efficacité d’un éventuel programme de vaccination, comparativement à d’autres stratégies préventives.
En ce qui a trait aux risques de transmission du VIH à l’échelle de la population, dans quelle mesure les résultats d’un essai clinique doivent-ils être « statistiquement significatifs » si l’efficacité déclarée du vaccin est très faible? Les risques de transmission du VIH sont influencés par une série de facteurs complexes, dont plusieurs sont mal compris. Les responsables de l’essai thaïlandais ont fondé leurs conclusions quant à l’efficacité du vaccin sur un niveau de signification statistique de 5 % (p=0,039). Même si ce niveau de signification est largement utilisé pour déterminer dans quelle mesure les nouveaux traitements sont prometteurs, il reste un risque de 4 % que le vaccin soit complètement inefficace. Certaines personnes craignent que ce niveau de signification statistique ne soit pas adéquat pour tirer des conclusions fermes quant à l’efficacité d’un vaccin, particulièrement lorsque le nombre d’infections est très faible. Mentionnons aussi que les chercheurs n’ont pas encore fourni de données sur la répartition des facteurs de risque d’infection par le VIH dans les deux volets de l’étude (volet vaccin et volet placebo). « Il aurait suffi de quelques infections de plus chez les participants vaccinés pour faire pencher la balance en faveur de la "non-signification statistique" », a écrit le journaliste Jon Cohen dans la revue Science. Pour sa part, Donald Stablein, principal statisticien de l’essai, a déclaré ceci : « Ces vaccins marchent, et ils ne marchent pas assez bien. »
D’autres résultats de l’essai RV 144 seront présentés à la communauté scientifique lors de la conférence AIDS Vaccine 2009 qui aura lieu du 19 au 21 octobre à Paris. Les chercheurs espèrent que les nouvelles données jetteront une lumière sur le mode d’action éventuel du vaccin thaïlandais. Une étape très importante consistera à analyser les échantillons de sang des participants à cette étude pour déterminer quelles réponses immunitaires les auraient protégés.
Pour créer un vaccin anti-VIH efficace, les chercheurs doivent comprendre les aspects fondamentaux de la fonction immunitaire et son interaction avec le VIH, et plus particulièrement la façon dont le virus réussit à mettre hors d’état le système immunitaire. Pour la première fois, un essai clinique sur un vaccin anti-VIH a donné des indices d’un effet protecteur contre l’infection, et c’est une chose à célébrer. Toutefois, malgré ce résultat, il reste beaucoup de travail à faire pour déterminer les raisons derrière ce soupçon de réussite. Si les chercheurs parviennent à vérifier que les résultats du RV 144 sont attribuables au vaccin et à expliquer le mode d’action de celui-ci, leurs résultats pourraient contribuer à orienter le développement d’autres vaccins anti-VIH et d’autres essais cliniques.
Nous tenons à remercier les nombreux chercheurs, experts en analyse statistique, virologistes et infectiologues du Canada, de l’Union européenne et des États-Unis dont la collaboration précieuse a rendu possible cet article.
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