L’efficacité de la multithérapie antirétrovirale réside principalement dans sa capacité de supprimer grandement la production de VIH (réplication) dans l’organisme. Pour mesurer la réplication virale dans le sang et d’autres liquides corporels, on a recours aux tests de la charge virale. Au milieu des années 90, le seuil de quantification inférieur de ces tests se situait à 10 000 copies/mL. Avec l’amélioration de la technologie, des tests permettant de mesurer aussi peu que 400 à 500 copies/mL, selon l’épreuve utilisée, ont vu le jour. De nos jours, il existe des tests dont le seuil de quantification inférieur est de 40 à 50 copies/mL seulement. Lorsque la charge virale est plus faible que la limite de quantification du test, on dit qu’elle est indétectable.
En 1996, enthousiasmés par l’étonnante efficacité clinique de la multithérapie, nombre de chercheurs optimistes ont prédit que le maintien d’une charge virale indétectable grâce aux médicaments entraînerait l’éradication du VIH au bout de plusieurs années. Malheureusement, cet enthousiasme n’était pas fondé. Nous savons maintenant que le maintien d’une charge virale indétectable, quoique important du point de vue clinique, ne veut pas dire que l’infection au VIH disparaîtra graduellement et que les personnes atteintes seront guéries. Le VIH continue de se cacher dans beaucoup de tissus et de cellules situées dans les profondeurs de l’organisme, notamment dans la moelle osseuse.
De nos jours, dans les pays à revenu élevé, le seuil de quantification inférieur des tests de la charge virale couramment utilisés varie de 40 à 50 copies/mL. On ne peut mesurer fiablement les charges virales plus faibles avec ce genre de tests. Il existe toutefois des tests ultrasensibles qui permettent de mesurer des charges virales considérablement plus basses. Ces tests servent pour le moment à des fins de recherche, mais certains d’entre eux devraient être mis à la disposition des médecins nord-américains et européens pour un usage quotidien au cours des prochaines années. Dans le contexte clinique habituel, les tests utilisés auront probablement une limite de quantification inférieure de 20 copies/mL.
Des chercheurs italiens ont mis à l’épreuve un test de la charge virale ultrasensible dans le cadre d’un essai clinique. Leur test a un seuil de quantification inférieur de 2,5 copies, ce qui veut dire qu’il peut mesurer avec précision une charge virale qui ne s’élève pas au-dessus de 2,5 copies/mL. L’analyse des chercheurs a porté sur 154 personnes qui suivaient une multithérapie depuis trois ans environ. Durant cette période, tous les participants avaient une charge virale sanguine inférieure à 50 copies/mL, selon les tests conventionnels (autrement dit, ils avaient une charge virale « indétectable », selon un test de la charge virale ordinaire).
Après avoir utilisé le test ultrasensible, les chercheurs italiens ont constaté que près de 60 % des participants avaient une charge virale détectable, soit entre trois et 46 copies/mL. Cette étude s’ajoute à d’autres essais qui ont montré que les charges virales « indétectables », selon les tests habituels, peuvent en fait être détectables si un test ultrasensible est utilisé. Cette observation porte à croire que le VIH est en train de se répliquer, quoique à un faible niveau, malgré le recours à une multithérapie.
Les résultats de ces tests ultrasensibles soulignent que le concept de charge virale « indétectable » se rapporte aux limites de la technologie et ne doit pas être interprété comme une preuve de l’absence du VIH dans le sang (ou dans tout autre tissu évalué pour la charge virale).
Il est également important de souligner que la charge virale est une chose dynamique qui peut monter et descendre. Même chez les personnes séropositives qui prennent fidèlement leurs médicaments, la charge virale peut augmenter temporairement, habituellement d’une quarantaine à 200 copies/mL environ, sans raison apparente. En anglais, on emploie le mot blip pour décrire ce genre d’augmentation temporaire de la charge virale. La charge virale peut augmenter de temps en temps en réponse à des infections, des vaccinations ou des réactions allergiques — autant de circonstances qui stimulent le système immunitaire et le VIH qui s’y cache. La charge virale peut également fluctuer dans d’autres parties de l’organisme, notamment les liquides génitaux, et ce, malgré la prise de médicaments anti-VIH. Ainsi, un résultat « indétectable » lors d’une mesure de la charge virale sanguine ne reflète pas toujours ce qui se passe ailleurs dans le corps.
Étant donné tous ces facteurs, on peut affirmer avec confiance que le risque de transmission du VIH est dynamique : il peut augmenter ou diminuer selon une gamme de circonstances dont nous ne connaissons que quelques-unes.
Plusieurs équipes de recherche ont détecté du VIH dans des échantillons de sperme recueillis auprès d’hommes sous multithérapie qui avaient une charge virale sanguine de moins de 50 ou 40 copies/mL. Nous résumons ci-dessous les données en question et leurs implications pour la transmission du VIH.
Toronto — présence intermittente du VIH dans le sperme malgré la multithérapie
Une équipe de recherche de l’Université de Toronto a évalué des échantillons de sang et de sperme prélevés chez 25 hommes séropositifs sur une période de six mois.
Au début de l’étude, aucun des participants n’était atteint d’infections transmissibles sexuellement (IST) courantes, telles que la chlamydia, la gonorrhée et la syphilis. Les chercheurs ont effectué d’autres dépistages d’ITS au cours de l’étude.
Environ deux hommes sur trois recevaient une multithérapie comportant de l’efavirenz (Sustiva et dans les combinaisons à base d’Atripla). La combinaison des autres participants était fondée sur l’atazanavir potentialisé par le ritonavir (Reyataz) ou encore sur le lopinavir-ritonavir (Kaletra).
À la 16e semaine de l’étude, tous les hommes avaient une charge virale inférieure à la barre des 50 copies dans le sang. Toutefois, on a détecté du VIH dans 50 % des échantillons de sperme à plus d’une reprise. Chez quatre hommes, le niveau de VIH dans le sperme était considéré comme élevé, soit plus de 5 000 copies/mL, selon les chercheurs.
Les chercheurs n’ont constaté aucun lien apparent entre des médicaments anti-VIH spécifiques et la présence de virus détectable dans le sperme des participants.
L’équipe a observé que les hommes ayant une charge virale détectable dans le sperme avaient tendance à avoir une charge virale élevée dans le sang avant de commencer la multithérapie, soit 26 000 copies comparativement à 3 000 copies chez les autres hommes.
À des fins de comparaison, les chercheurs ont mesuré la charge virale dans le sang et le sperme de 13 autres hommes séropositifs dont la charge virale sanguine était inférieure à 50 copies/mL grâce à la multithérapie, selon des tests effectués tous les trois mois depuis une moyenne de sept ans. Aucun de ces hommes n’avait d’ITS. Les chercheurs ont détecté du VIH dans les échantillons de sperme de quatre homme sur 13 (31 %).
Le travail effectué par cette équipe torontoise nous montre que la multithérapie peut réduire spectaculairement les niveaux de VIH dans le sang et le sperme. Toutefois, selon les chercheurs, « beaucoup » de leurs patients avaient du VIH détectable dans le sperme malgré une bonne observance thérapeutique, une charge virale indétectable dans le sang et l’absence d’ITS.
L’équipe a souligné le point suivant : elle n’avait tenté de déceler que des copies virales qui n’étaient pas attachées à une cellule. Or, d’autres chercheurs ont trouvé que les copies de VIH qui s’attachent à des cellules peuvent persister dans le sperme malgré le recours à une multithérapie. Ainsi, il est possible que cette équipe torontoise ait sous-estimé le potentiel infectieux des échantillons de sperme prélevés chez des hommes sous multithérapie.
En résumé, on peut affirmer que le VIH peut être détecté périodiquement dans le sperme d’hommes suivant une multithérapie efficace dont la charge virale sanguine est indétectable. De plus, selon les chercheurs torontois, ces résultats « laissent croire que certains individus demeurent infectieux sur le plan sexuel ».
Ottawa — du VIH dans le sperme malgré la multithérapie
Des chercheurs à l’Institut de recherche en santé d’Ottawa se sont également penchés sur la question du VIH dans le sperme. Aux fins de leur étude, ils ont prélevé des échantillons de sang et de sperme chez 33 hommes séropositifs le même matin. Avant cette expérience, tous les hommes avaient une charge virale inférieure à 50 copies/mL depuis quatre ans en moyenne, ainsi qu’un compte de CD4+ moyen de 655 cellules. Aucun des 33 hommes n’avait d’ITS courantes.
Les chercheurs ont constaté que deux hommes sur 33 (6 %) avaient la charge virale suivante dans leur sperme et ce, malgré une charge virale indétectable dans le sang :
Le premier homme avait une charge virale sanguine supprimée depuis cinq ans (selon des tests effectués tous les trois mois), et son compte de CD4+ s’élevait à 756 cellules. La charge virale sanguine du deuxième homme était supprimée depuis deux ans et son compte de CD4+ était de 880 cellules.
À la lumière de ces résultats, l’équipe d’Ottawa recommande une « prudence considérable avant de conclure que les patients sous multithérapie ayant une virémie supprimée ne sont pas infectieux sur le plan sexuel. »
Toulouse — analyses de sperme
Des chercheurs de Toulouse, en France, s’intéressaient également à comparer la charge virale dans le sang à celle du sperme, alors ils ont obtenu des échantillons auprès de 37 hommes. Huit hommes sur 37 (22 %) avaient une charge virale détectable dans leur sperme, dont cinq qui suivaient une mulithérapie depuis plus de six mois et qui avaient une charge virale sanguine inférieure à 40 copies/mL. L’équipe de Toulouse a affirmé que ses résultats « mettent en évidence le risque résiduel de transmission du VIH-1 lors des relations sexuelles non protégées » chez les personnes ayant une charge virale indétectable.
Paris — présence intermittente du VIH dans le sperme
Des chercheurs de l’Hôpital Pitié-Salpêtrière de Paris ont recueilli et analysé des échantillons de sang et de sperme à l’aide d’une épreuve dotée d’une limite de quantification inférieure de 40 copies/mL pour les analyses de sang et de 200 copies/mL pour les analyses de sperme.
Les chercheurs ont constaté que, chez sept hommes sur 145 (5 %), le VIH était décelable dans les échantillons de sperme malgré une charge virale sanguine de moins de 40 copies/mL. Mentionnons aussi que les participants à cette étude suivaient une multithérapie et passaient régulièrement des dépistages d’ITS.
D’autres analyses ont révélé une disparité entre la charge virale sanguine et celle du sperme chez six hommes sur sept. Selon les chercheurs, ce résultat confirme une conclusion tirée lors d’études antérieures, à savoir que le VIH peut être présent dans le sperme de façon « intermittente ». L’équipe prévient donc que les hommes séropositifs sous multithérapie peuvent avoir du VIH décelable dans le sperme et ce, même s’ils n’ont pas d’ITS.
Selon l’hypothèse de certains chercheurs, le VIH qui se trouve dans le sperme des hommes ayant une charge virale sanguine inférieure à 50 copies/mL pourrait être défectueux, ce qui veut dire non infectieux. Toutefois, d’autres chercheurs ont fait une découverte étonnante lorsqu’ils analysaient des échantillons de tissus et de sperme : chez des hommes sous multithérapie dont la charge virale sanguine était inférieure à 50 copies/mL, il restait du VIH détectable dans le sperme. De plus, les chercheurs ont qualifié le virus décelé de « compétent quant à la réplication », c’est-à-dire capable de causer l’infection.
Des chercheurs d’Australie voulaient en savoir plus sur la relation entre les connaissances et les perceptions des gens quant à la charge virale de leurs partenaires et leurs comportements sexuels subséquents. L’équipe a interviewé 102 hommes qui étaient devenus séropositifs au cours des huit semaines précédentes. Les questions se rapportaient à l’activité à risque qui avait causé l’infection et au « partenaire-source », soit l’homme qui aurait transmis le virus au participant nouvellement infecté.
La plupart des hommes étaient gais ou bisexuels, et leur âge moyen était de 36 ans. Ils avaient tous eu des relations anales non protégées avec leur partenaire-source. Voici ce que les participants ont dévoilé par rapport à celui-ci :
Peut-être les résultats les plus intéressants ont-ils été obtenus auprès de 21 hommes qui disaient connaître la charge virale de leur partenaire lors de leur dernière relation sexuelle à risque. Neuf hommes sur 21 (43 %) affirmaient que leur partenaire séropositif avait une charge virale indétectable lors de la dernière relation. Chacun de ces neuf hommes a eu des relations anales non protégées et est devenu séropositif par la suite.
Ces cas de transmission du VIH malgré une charge virale indétectable dans le sang ne devraient étonner personne.
1. Chez les personnes qui suivent fidèlement une multithérapie et qui n’ont pas d’ITS, la multithérapie réduit la quantité de VIH dans le sang et parfois dans le sperme (et probablement d’autres liquides corporels aussi). Toutefois, le risque de transmission du VIH n’est pas éliminé et ne peut être qualifié de négligeable. On connaît en effet de nombreux cas où le VIH s’est transmis lorsque la charge virale sanguine était inférieure à 50 copies/mL.
2. Selon les U.S. Centers for Disease Control and Prevention (CDC), le risque de transmission du VIH semble être dynamique — il peut augmenter ou diminuer en fonction de divers facteurs, tels que les concentrations des médicaments anti-VIH dans les liquides génitaux, les augmentations passagères (blips) de la charge virale dans le sang et le sperme, la présence d’ITS et d’autres facteurs inconnus.
3. Le dépistage régulier du VIH et des ITS et le sécurisexe, particulièrement l’usage du condom, demeurent les meilleures façons de prévenir la propagation du VIH. Pour les personnes séropositives, le condom et les autres pratiques sexuelles sécuritaires aident aussi à réduire les risques de contracter ou de transmettre les ITS et le virus de l’hépatite C.
Nous tenons à remercier les nombreux chercheurs – y compris des experts en maladies infectieuses, de la médecine interne, de la biostatistique et d’autres spécialisations – du Canada, de l’Union européenne et des États-Unis qui ont collaboré à la préparation de cet article.
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